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狂犬病的预防与治疗
2008-03-26     阅读2850次
    

狂犬病的预防与治疗

狂犬病病原学 狂犬病(rabies)又名恐水(hydrophobia),是由狂犬病毒所致。

    人狂本病通常由病兽以咬伤方式传给人。本病是以侵犯中枢神经系统为主的急性传染病。临床表现为特有的恐水、怕风、恐惧不安、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。病死率几乎达100%。 狂犬病毒形似子弹,属弹状病毒科(Rhabdoviridae),一端圆、另一端扁平,大小约75×180n19,病毒中心为单股负链RNA,外绕以蛋白质衣壳,表面有脂蛋白包膜,包膜上有由糖蛋白G组成的刺突,具免疫原性,能诱生中和抗体,且具有血凝集,能凝集雏鸡、鹅等红细胞。病毒易为紫外线、季胺化合物、碘酒、高锰酸钾、酒精、甲醛等灭活,加热100℃2分钟可灭活。耐低温,一70℃或冻干置O一4℃中能存活数年。在中性甘油中室温下可保存病毒数周。病毒传代细胞常用地鼠肾细胞(BHl-21)、人二倍体细胞(W1-38)。 从自然条件下感染的人或动物体内分离得的病毒称野毒株或街毒株(street strain),特点为致病力强,自脑外途径接种后,易侵入脑组织和唾液腺内繁殖,潜伏期较长。固定毒株(fixed strain)是街毒株连续在家兔脑内多次传代获得的毒株,特点为毒力减弱,潜伏期缩短在1周左右,对人和犬失去致病力,不能侵入脑和唾腺中增殖,但仍保持其免疫原性,可供制各疫菌。

流行病学

(一)传染源本病主要传染源是狂犬、人狂犬病由其传播者约占80%一90,其次是猫、猪及牛、马等家畜和野兽等温血动物。犬狂犬病已被控制的地区和国家则以野生动物如狼、狐狸、臭鼬(黄鼠狼)、浣熊等为主。在南美洲还有带病毒的吸血蝙蝠,是当地重要传染源。患者唾液中含有少量病毒,但人传人例子甚少。近年国内报告外观健康家犬带毒率平均为14.9%(8%一25%)。印度报导1例为家犬所伤死去的儿童狂犬病者,该家犬健在4年之久,并13次从其唾液中分离到狂犬病毒。

(二)传搏途径病毒主要通过咬伤传播,也可由带病毒唾液经各种伤口和抓伤、舔伤的粘膜和皮肤而入侵。少数可通过对病犬宰杀、剥皮、切割等过程而被感染。偶因吸入蝙蝠群居洞穴中含病毒气溶胶而感染。

(三)易感性人被病犬咬后的发病率约为15%一30%,被病狼咬伤后为50%一60%。若及时伤口处理和接种疫苗后,发病率可降为0.15%左右。与发病有关因素有:

1.咬伤部位如头、面、颈和手指、会阴部粘膜等末梢神经分布丰富部位,或严重咬伤(指上述部位多处咬伤、或组织撕裂,大量出血),因潜伏期短,易发病;

2.伤口无处理或处理不当;

3.未及时全程注射狂犬疫苗;

4.被咬者有免疫功能低下或免疫缺陷者。该病全年均可发生,多发季节各地不同,以春夏或夏秋季稍多。患者男多于女,以农村青少年较多,与接触动物多有关。

     发病机制与病理解剖 狂犬病毒自皮肤或粘膜破损处入侵人体后,对神经组织有强大的亲和力,可分三个阶段:

1.组织内小量增殖期:病毒先在伤口附近的肌细胞内小量增殖,在局部可停留1—2周或更久(至少需72小时),再侵入近处的末梢神经。

2.侵入中枢神经期:病毒沿神经的轴索浆向中枢神经作向心性扩展,以每小时3mm速度,至脊髓的背根神经节再大量繁殖,入侵脊髓并很快到达脑部。主要侵犯脑干、小脑等处的神经细胞,一般不进入血流。

3.向各器官扩散期:随后病毒从中枢神经向周围神经扩展,侵入各器官组织,尤以唾液腺、舌部味蕾、嗅神经上皮等处病毒量较多。由于迷走、舌咽及舌下脑神经核受损;致吞咽肌及呼吸肌痉挛,可出现恐水;吞咽和呼吸困难等症状。交感神经受累时可出现唾液分泌和出汗增多。迷走神经节、交感神经节和心脏神经节受损时,可引起病人心血管功能紊乱或猝死。 病理变化主要为急性弥漫性脑脊膜炎,以大脑基底面海马回和脑干部位(中脑、桥脑和延髓)及小脑损害最为明显。外观有充血、水肿、微小出血等。镜下脑实质有非特异的神经细胞变性与炎性病变,如血管周围单核细胞浸润等。具特征性病变是嗜酸性包涵体,称内基小体(Negri body),为狂犬病毒的集急落,在神经细胞的胞浆内,呈圆形或椭圆形,直径3—10um,该小体体积大小悬殊,染色后呈樱红色,具有诊断意义,最常见于海马及小脑Purkinje细胞中。

临床表现

    潜伏期长短不一,5日至19年或更长,一般为1—3个月。狼、狐等野生动物咬伤者潜伏期短。由于病毒毒力强及入侵量大,伤口靠近头部,或患者年老体弱者,其潜伏期均相对较短。受寒、惊吓、劳累或悲痛可能为发病诱因。临床可分为狂躁型及麻痹型两型。我国常见为狂躁型,临床经过可分为3期。

(一)前驱期常有低热、倦怠、头痛、恶心、全身不适,类似感冒,继而出现恐惧不安,烦躁失眠,对声、光、风等刺激敏感而有喉头紧缩感。在愈合的伤口及其神经支配区有痒、痛、麻及蚁走等异样感觉,为最有意义的早期症状。本期持续2—4日。

(二)兴奋期表现为高度兴奋,突出为极度恐怖表情、恐水;怕风;发作性咽肌痉挛。体温常升高(38—40℃)。恐水为本病的特征,但不一定每例都有,典型患者虽渴极而不敢饮,见水、闻流水声、饮水、或仅提及饮水时均可引起咽喉肌严重痉挛。患者对外界多种刺激也可引起咽肌痉孪,如怕风、怕光、怕声。常因声带痉挛伴声嘶;说话吐词不清,严重发作时可出现全身肌肉阵发性抽搐,因呼吸肌痉挛致呼吸困难和发绀。患者交感神经功能常呈亢进,表现为唾液分泌增多出现大量流涎、乱吐唾液,大汗淋漓,心率加快,血压上升;但神志多清晰,少数病人可出现精神失常,幻视幻听等。本期约1—3日。

(三)麻痹期思者肌肉痉挛停止,进入全身弛缓性瘫痪,患者由安静进入昏迷状态。最后因呼吸、循环衰竭死亡。该期持续时间较短,一般仅为6-18小时。本病全病程一般不超过6日。除上述狂躁型外,尚有以脊髓或延髓受损为主的麻痹型(静型);该型我国少见,在印度、泰国较常见(约占总数1/3)。该型患者无兴奋期和典型的恐水表现,常见高热、头痛、呕吐、腱反射消失和尿失禁,软弱无力常自被咬肢体向四肢蔓延,呈横断性脊髓炎或上行性麻痹,最终因肌肉瘫痪而死亡。早期在叩诊胸肌、二头肌可见被叩肌肉隆起,出现水肿,数秒后渐平复。患者毛发竖立。该型在亚洲多由犬、猫传播,南美洲由吸血蝙蝠咬伤或吸入其含毒气溶胶可致此型。犬狂犬病发病初期有行为改变、尾巴下垂、无精神、进食少、对主人冷淡等。约2日后进入兴奋状态,吠叫声改变,乱窜,走路时低头夹尾直走,常突然咬人和乱咬其它动物,吞食异物,不认熟人,舌头伸出,大量流涎,后发展为后肢麻痹,死于呼吸中枢麻痹。从发病至死亡约3-7日。猪发病后2—3日死亡。  

实验检查

(一)周围血象及脑脊液白细胞总数轻至中度增多,中性粒细胞占80%以上。脑脊液细胞数及蛋白质可稍增多,糖及氯化物正常。

(二)病毒分离取病人的唾液、脑脊液、泪液接种鼠脑分离病毒。至少需1周才有结果。

(三)内基小体检查均于死后进行,取动物或死者的脑组织作切片染色,镜检找内基小体,阳性时可确诊。

(四)免疫学检查应用荧光抗体法可在脑组织涂片或患者唾液和尿的沉渣、角膜印片等查病毒抗原,数小时内可得结果,阳性率约40%。近报告ELISA的阳性率与荧光抗体法相近,但方法简便。其他尚有单克隆抗体检测病毒的糖蛋白等。测定血清中和抗体对未接种疫苗者有诊断价值。但由于患者发病后很快死亡,其早期血清检出率一般不超过20%。

诊断与鉴别诊断

    依据有被狂犬或病畜咬伤或抓伤史。出现典型症状如恐水、怕风、咽喉痉挛,或怕光、怕声、多汗、流涎和咬伤处出现麻木、感觉异常等即可作出临床诊断。麻痹型者出现肌水肿体征和毛发竖立等可与感染性多发性神经炎区别。确诊有赖于检查病毒抗原,或尸检脑组织内基小体。 本病尚需与破伤风、病毒性脑膜脑炎、脊髓灰质炎等鉴别。破伤风有牙关紧闭、苦笑面容及角弓反张等特点,而无恐水症状。病毒性脑膜脑炎多有早期意识障碍和脑膜刺激征。脊髓灰质炎无恐水,无痉挛性抽搐等兴奋期症状。接种狂犬病疫苗后,偶可出现发热、肢端麻木、运动失调、各种瘫痪等称疫苗脑炎或疫苗多发性神经炎,与本病麻痹型不易区别,但前者经停止接种,采用肾上腺皮质激素后多可恢复,其血清和脑脊液中90%出现狂犬病毒中和抗体,而麻痹型仅15%出现该抗体。 冶疗 临床曾应用多种新药如。a-干扰素、阿糖腺苷、转移因子和大剂量人抗狂犬病球蛋白治疗,均告失败。其病死率达100%。WHO近也否定国外3例报道治疗成功患者的狂犬病诊断。 目前发病后以对症综合治疗为主,包括:1.隔离病人,防止唾液污染,尽量保持病人安静,减少光、风、声等刺激,狂躁时用镇静剂。2.加强监护治疗,包括给氧、必要时气管切开,纠正酸中毒,维持水电解质平衡。有心动过速、心律失常、高血压等可用B-受体阻滞剂或强心剂。有脑水肿时给予脱水剂。

预防

  应以预防动物传染源的发生为主。

(一)管理传染源以犬的管理为主。已有50多个国家和地区采取捕杀野犬、管理和免疫家犬(大面积给家犬注射兽用狂大病毒疫苗)和对进口动物检疫等措施,已达到消灭或基本消灭了人狂犬病。病死动物应予焚毁或深埋处理。

(二)伤口处理应尽快用20%肥皂水或O.1%新洁尔灭(季胺类消毒液)反复冲洗至少半小时,力求去除狗涎。季胺类与肥皂水不可合用。并挤出污血,冲洗后用70%酒精擦洗及浓碘酒反复涂拭,伤口一般不予缝合或包扎以便排血引流。若咬伤头颈部、手指或严重咬伤时,除用疫苗外,还需用抗狂犬病免疫血清在伤口及周围行局部浸润注射(皮下及肌内),用量要按每次40IU/kg,若过量注射免疫血清能抑制疫苗的免疫作用。免疫血清为免疫马后获得,过敏试验阳性者要进行脱敏注射。伤口如能及时彻底清洗消毒,

(三)预防接种狂犬病疫苗有脑组织疫苗(羊或兔脑等),因可引起严重神经系统副作用,现多已停止使用。现采用细胞培养疫苗(地鼠肾细胞、人二倍体细胞;或禽胚疫苗(鸭或鸡胚)。以细胞培养疫苗抗原性好,副作用小,其中人二倍体细胞疫苗用后14日就能产生很强免疫力,但目前价昂,尚不能大规模使用。近用Vero细胞培养制备的维尔博(verorab)人用疫苗,具有二倍体细胞疫苗的优点,但因该传代细胞系适应于工业化生产,故成本较低,价较低廉,注后14日血清保护性抗体阳转率100%,在国外已广泛应用。我国现用地鼠肾细胞疫苗,全程5针;在30日内注完,按程序分别在0、3、7、14和30日各肌注1针(2m1)。严重咬伤者,疫苗可加用全程10针,即当日至第6日每日1针,后分别于10、14、30、90日再各注1针。该疫苗据我国100万人观察,常未发现神经系统并发症,过敏反应发生率约1:20万。对高危人群如暴露于狂犬病的工作人员,要预先作疫苗注射。

可疑暴露后的处理办法

1.触摸或饲养动物,完整皮肤被舔。不需处理。

2.无防护皮肤被啃咬,无流血的轻度擦伤或抓伤,破损皮肤被舔立即接种疫苗。

3.一处或多处皮肤的穿透性咬伤或抓伤,唾液污染粘膜(如被舔)同2十抗狂犬病免疫球蛋白。当处理免疫反应低下的病人,或暴露时间已超过48小时者,WHO建议首针免疫剂量应加倍。

 


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